El desafío más grande al que se enfrenta el Presidente Obama es la creación de empleo. Pero la cuestión más grave sobre la que presidente y Congreso tienen control real es el déficit. De forma que la primera cuestión a cuenta de la que se medirán Obama y los legisladores Republicanos recién investidos van a ser los presupuestos.
Tras presidir unos presupuestos que añaden 3 billones de dólares en deuda, se diría que Obama parte en desventaja. Pero, como es normal, no se tiene idea de lo que se habla. En materia de gasto público, Obama tratará de adelantar a los Republicanos por su derecha.
Con Jack Lew y Gene Sperling a cargo de su política económica, la dirección Clintonista de la administración está clara. Buscará más recaudación, recortes en defensa, límites al gasto público y controles más agresivos al precio de la sanidad. Al sopesar la reducción del déficit, el último punto es el más importante. Es la combinación de la inflación del coste, una población que envejece paulatinamente y la ampliación de la prestación sanitaria lo que empuja a América al destino de Grecia. A menos que se aborde este problema, no hay subida tributaria ni recorte del gasto administrativo independiente de la defensa que vaya a aligerar el gasto federal en un porcentaje sostenible de la economía.
La Oficina Presupuestaria del Congreso dará cuenta de los controles del precio de la sanidad de Obama, recortes en las compensaciones a los profesionales y los centros hospitalarios que trabajan con Medicare y el resto de programas, como grandes ahorros presupuestarios a largo plazo. La Oficina es la suerte más permisiva de árbitro, al tomar en cuenta el partido propuesto en lugar del marcador real del encuentro. Pero no es probable que tales reducciones de la compensación se materialicen. Cada año el Congreso tramita una legislación que amplía temporalmente la compensación inicial de los profesionales de la sanidad para evitar los recortes. La reforma sanitaria de Obama ya empuja las compensaciones de los profesionales de Medicare a niveles inferiores a las retribuciones de los profesionales de Medicaid, un nivel que en la actualidad hace que los pacientes de Medicaid tengan dificultades para encontrar médicos dispuestos a atenderles. El actuario de Medicare predice que los recortes ya tramitados por el Congreso harán que alrededor del 15% de la actividad de los agentes sanitarios deje de ser rentable. Proponer recortes aún más drásticos es más estratagema que plan. Pero sobre el papel parecerá estupendo.
Los presupuestos Republicanos, mientras tanto, incluirán recortes sustanciales del gasto administrativo nacional, ajenos en su mayor parte al gasto militar, que alcanzarán la suma de entre uno y 2 billones de dólares a 10 años. La derogación propuesta de la reforma sanitaria de Obama reviste múltiples ventajas, pero la reducción del déficit no es una de ellas. De forma que si los Republicanos no meten mano a Medicare, su enfoque presupuestario, de nuevo sobre el papel, contendrá una menor reducción de la deuda a largo plazo que los presupuestos de Obama.
«El hecho es», dice Yuval Levin, del Centro de Deontología y Legislación Pública, «que Medicare va a aplastar a la administración, y si los Republicanos lo dejan sin reformar entonces el panorama de la deuda va a ser muy, muy triste. Nunca podrían, nunca literalmente, mostrar unos presupuestos equilibrados. Ni en la horquilla de los 10 años ni extendiendo los gráficos a cien años. Obama probablemente pueda cuadrar los presupuestos justo dentro del margen a mitad de la próxima década a causa del masivo recorte en Medicare que propone, hasta si en la práctica nunca se materializa realmente».
Pero la reforma sustancial de Medicare es políticamente delicada. Los planes Republicanos proporcionarán subvenciones generosas pero limitadas a los particulares para que contraten su propia cobertura sanitaria, controlando el coste al proporcionar apoyo en el pago de las primas basándose en la necesidad y alentando la competencia entre las aseguradoras. Son grandes cambios, sin posibilidad inmediata de tramitación, dejando a los Republicanos con un vivo debate interno en torno al siguiente paso. ¿Acometen una ambiciosa reforma de Medicare, o dejan que Obama les adelante por la derecha con los presupuestos?
Los Republicanos deberían poder presentar una defensa contundente de las reformas. Los controles que los precios en Medicare, de implantarse, causarán dolor inmediato. Los planes Republicanos entrarían en vigor más gradualmente, sin llegar a nadie que tenga más de 55 años hoy. El enfoque Demócrata sobre los recortes de Medicare dará a médicos y proveedores de la sanidad cada vez menos dinero al tiempo que espera que proporcionen idénticos servicios. «En realidad», dice Levin, «los proveedores no van a proporcionar la misma atención por menos dinero, los habrá que dejen de aceptar pacientes asegurados por Medicare, algunos echarán el cierre, y algunos reducirán los niveles de atención o los complementos. Eso es lo que vemos en cada sistema que adopta este enfoque del control del coste: listas de espera, hospitales sucios insalubres de comida y servicios horribles».
Los Republicanos pueden tener la mejor defensa legislativa. Pero Obama tiene la tarea política más fácil. Él puede prometer conservar el mismo sistema de Medicare a un precio menor con menos recortes en otros programas, al tiempo que ataca los recortes nacionales Republicanos más drásticos y el racionamiento de la atención en Medicare.
Si Obama sigue esta vía, podría ganar la batalla política, pero perderá la contienda de la credibilidad.
Michael Gerson