Es el tópico de la semana: para superar sus problemas políticos, el presidente Obama debe mostrar liderazgo, especialmente en su propuesta insignia de la reforma sanitaria. Pero, ¿cómo hacer eso con un Congreso que tras el terremoto electoral de Massachusetts el pasado martes estará más paralizado que antes?
Una simple sugerencia: Obama debe utilizar su autoridad como presidente para iniciar la reforma del sistema de salud ahora, sin esperar la aprobación del Congreso a un proyecto colosal de financiación de la sanidad. Debe utilizar las «opciones públicas» actuales -especialmente Medicare y Medicaid- como laboratorios de cambio. Este enfoque tendría la ventaja de empezar a reducir el gasto de la prestación antes de que una legislación integral universalice el sistema.
Este enfoque, en el que algunos referentes de la medicina llevan meses insistiendo, respondería a uno de los mensajes que han enviado los electores de Massachusetts. Los informes del Estado sugieren que a los votantes les gustaba Obama más o menos, pero rechazan la monstruosidad sanitaria salida de Washington tras un año de intercambio de favores y trato preferente en el Congreso. A juzgar por las evidencias anecdóticas, la gente parece preocupada porque la nueva legislación desvíe su atención de los problemas más acuciantes y dispare el déficit, sin reformar realmente el sistema.
Como suele ocurrir cuando la opinión pública expresa su voluntad con esta contundencia, tiene razón: el proceso que ha dado lugar a los proyectos de la Cámara y el Senado ha sido una abominación. Los votantes enviaron a Obama a Washington a liderar, no a participar en una negociación sin final. Cuando el senador Ben Nelson exigió una exención fiscal para su Estado de Nebraska como precio a su voto, eso ya debería haber sido una señal a la Casa Blanca de que el proceso había perdido el norte. En cambio, el Gobierno acordó compensaciones similares destinadas a la industria de los seguros y los sindicatos.
Entonces, ¿cómo es posible que Obama muestre liderazgo, de inmediato, sin dar más tiempo a los mercaderes del Capitolio? Para obtener respuesta, llamé a mis dos gurús de la atención médica, el Dr. Denis Cortese, ex presidente ejecutivo de la Clínica Mayo, y el Dr. Delos M. Cosgrove, director ejecutivo de la Clínica Cleveland. Ellos esbozaron algunas formas en las que el presidente puede salir del paso.
La Casa Blanca puede poner en marcha por la vía rápida este proceso de reforma nombrando (al menos) un administrador del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid, que supervise los programas. Obama debería dar órdenes al nuevo administrador del CMS de gestionar nuestras «opciones públicas» actuales para obtener resultados.
El verano pasado, Cortese trasladó a la Casa Blanca un plan de funcionamiento de estas reformas. Todavía es un buen anteproyecto.
En primer lugar, Medicare debe adoptar un «índice de valoración» que «premie a los que proporcionen atención segura de calidad con excelente servicio a un coste razonable». Para los expertos en legislación, la ecuación sería: Importe igual a Calidad dividido entre Gasto. Hay buenos referentes para medir las variables, a través de los ingresos hospitalarios, las tasas de ingreso tras el alta, visitas a urgencias, mortalidad y datos detallados de coste, región a región, reunidos en el Atlas Dartmouth de Salud.
En segundo lugar, Medicare debe empezar a reunir las compensaciones de los hospitales, médicos, residencias y demás personas para que a los agentes se les pague en función de los resultados, en lugar de los casos. Cortese es partidario de empezar por los cuadros clínicos frecuentes, como el infarto, las enfermedades de pulmón o la diabetes, y algunas operaciones corrientes como las prótesis de cadera y rodilla y la cirugía a corazón abierto. Medicare comenzó a experimentar con tal agrupación en 1991, que ahora tiene que tomar en serio: pagar a los proveedores de forma agrupada también les obligará a trabajar juntos.
El presidente podría iniciar las reformas de inmediato, como proyecto piloto. Que sean universales en todo Medicare probablemente requiera de legislación, según Jeff Korsmo, director del Centro de Salud Pública de la Clínica Mayo.
La reforma de la protección sólo puede salir del Congreso, y eso es lo que ha atascado el debate legislativo de pesadilla. Obama puede salir del paso apelando a la comunidad médica por encima de los legisladores enfrentados, en donde hay un consenso creciente en torno a que el sistema debe replantearse. «Yo no creo que ninguno de los actores esté contento con el statu quo», dice Cosgrove.
El mayor problema de Estados Unidos es la disfunción política. El sistema no está resolviendo los problemas que preocupan a la gente, como la sanidad. Para convertirse en el líder que necesita el país, Obama tiene que pasar por encima de este indignante y debilitado Congreso, tal vez convocando una versión sanitaria de un «congreso constitucional» que reúna a médicos, hospitales, compañías de seguros y pacientes. Ése es el cambio en el que creen.
© 2009, Washington Post Writers Group
David Ignatius